县医疗保障局长在全县医保基金管理突出问题专项整治工作汇报

县医疗保障局针对医保基金管理存在的问题进行了专项整治，加强了监管力度，提升了基金使用效率。下面是小编为您整理的县医疗保障局长在全县医保基金管理突出问题专项整治工作汇报范例，仅供参考，希望对您有所帮助。

县医疗保障局长在全县医保基金管理突出问题专项整治工作汇报一、专项整治工作总体开展情况（一）强化组织领导，构建高效协同工作机制。为确保医保基金监管专项整治工作取得实效，我县建立了强有力的组织领导体系。由县长亲自挂帅担任专项领导小组组长，统筹协调财政、卫健、公安、审计等职能部门，形成了政府主导、多部门联动、社会力量广泛参与的综合治理格局。在机制建设方面，我们制定了详实的《医保基金管理突出问题专项整治实施方案》，对整治目标、实施步骤和部门职责进行了细化分解，配套建立了“周调度、月通报、季考核”的督导机制。通过定期召开专题推进会、编发工作简报等形式，有效破解了跨部门协作中的堵点难点问题。截至目前，已累计召开*次专题协调会议，印发8期工作简报，推动解决*项跨部门协作难题，确保各项整治任务压茬推进、落实落地。（二）突出问题导向，实施全流程排查整治。专项整治坚持问题导向，聚焦定点医疗机构、零售药店和参保人员三大主体开展全方位排查。在医疗机构监管方面，重点打击分解住院、过度诊疗、重复收费等违规行为，运用智能监控系统筛查异常诊疗数据*万条，完成*家定点医院的全覆盖现场检查。针对零售药店领域，采取“四不两直”方式突击检查*家药店，对存在串换药品、违规刷卡等问题的*家药店实施约谈整改。在参保人员管理方面，创新运用大数据分析技术，建立多维度筛查模型，精准识别*条可疑线索，依法移送司法机关处理骗保案件5起。通过系列整治行动，累计追回违规资金*万元，实施行政处罚*万元，形成了强有力的执法震慑，有效净化了医保基金使用环境。（三）创新监管手段，提升智能化监管水平。我县大力推进“科技+监管”模式创新，投入专项资金建设智能监管平台。该平台整合药品追溯码管理、进销存实时监控、诊疗行为视频分析等功能模块，构建起事前预警、事中干预、事后追溯的全链条监管体系。在身份核验环节，全县*家定点医院部署*台刷脸终端，通过“人脸识别+定位打卡”双重验证，彻底杜绝冒名就医现象。同时引入智能审核技术，对高值耗材使用、检验检查项目等重点领域进行自动化筛查，将审核准确率提升至*%以上。这些技术创新举措推动监管方式实现质的飞跃，从传统的人工抽查逐步转向智能精准监管，为医保基金安全运行提供了坚实的技术保障。二、当前存在的主要问题与挑战（一）制度执行存在薄弱环节。当前医保基金监管工作中，部分定点医疗机构内部管理机制尚不完善，呈现出重业务发展、轻制度建设的倾向。通过专项检查发现，辖区内3家二级公立医院至今未建立规范的医保基金使用自查自纠制度，5家乡镇卫生院的药品采购台账存在系统性账实不符问题，暴露出基层单位内部管控缺失。更值得关注的是，部分临床医务人员对医保政策的理解仍停留在表面，诊疗过程中存在路径依赖现象。具体表现为，将美容类等明确排除在目录外的项目违规纳入医保结算、擅自提高护理服务收费标准等，这些现象折射出医保政策在医疗机构终端落实环节存在“中梗阻”，政策传导的“末梢神经”尚未完全激活。（二）技术支撑能力有待提升。尽管智能监控系统已实现全域覆盖，但在实际运行中仍存在显著的技术短板。首要问题是“数据孤岛”现象突出，医保系统与卫生健康、民政等部门的信息平台尚未实现实时交互，导致死亡人员医保账户注销延迟、跨区域重复参保等数据不同步问题频发。其次，智能稽核算法精准度不足，系统对伪造住院记录、虚开诊疗项目等隐蔽性欺诈行为的识别准确率仅为*%，难以有效应对新型骗保手段。基层硬件配备严重不足，抽查显示村级卫生室的智能监控终端安装率仅*%，偏远地区甚至完全依赖人工审核，形成明显的数字化监管洼地。（三）部门协同机制需进一步完善。跨部门协作机制在实践层面仍存在多重梗阻。司法机关对医保欺诈案件的认定标准存在差异，医保部门移送的3起涉案金额超*万元的案件，最终仅1起进入刑事司法程序。市场监管领域存在执法软化现象，对定点药店串换药品等违规行为多采用“以改代罚”处理，近三年行政处罚金额同比下降*%。审计监督尚未形成有效震慑，区县级医保基金专项审计平均每*年才开展一次，远低于国家要求的年度审计频次。当前亟需建立标准化的部门间数据交换清单、完善案件线索双向移送规程、制定联合惩戒措施实施细则，以构建全链条闭环监管体系。三、下一步工作打算与措施（一）深化专项整治，保持高压态势。为持续强化医保基金监管，今年将被确立为“医保基金监管提升年”，通过开展“三大专项行动”全面压实监管责任。其中，“回头看”行动将对所有处罚案件进行系统性复核，重点核查整改落实不到位、处罚执行不彻底等问题，确保每起案件形成闭环管理；精准查行动将组建专项检查组，聚焦血液透析、心脑血管疾病治疗等基金使用高风险领域，运用大数据分析锁定异常诊疗行为；“精准查”行动将制作《医保基金使用负面清单》手册，通过典型案例解析明确行为边界，并组织全体医务人员参加专题培训与资格考试，对考核不合格者实施暂停医保服务资格的惩戒措施。全年计划查处违规案件*起以上，追回违规资金不低于*万元，并通过主流媒体曝光*起以上典型案例，形成有力震慑。（二）强化技术赋能，构建智慧监管体系。智慧监管体系建设将分三个阶段梯次推进，第一阶段重点突破数据壁垒，实现医保系统与公安人口数据库、民政殡葬信息的实时比对，有效识别“虚假参保”“死亡人员报销”等异常情况；第二阶段引入区块链技术构建诊疗数据存证链，从挂号、诊断到用药实现全流程可追溯，确保数据篡改行为留痕；第三阶段开发集成移动执法功能的监管APP，支持现场拍照取证、电子文书即时生成等操作，提升执法效率。同步在基层医疗网点部署“智能药柜”系统，通过物联网传感器实时监测药品出库数据，自动比对处方信息，计划至今年末实现乡镇卫生院100%覆盖、村卫生室覆盖率达*%，从源头防范“串换药品”“虚开处方”等违规行为。（三）完善制度机制，形成长效治理格局。在制度建设方面，将出台《医保基金监管社会监督员管理办法》，遴选人大代表、政协委员及资深媒体记者组建专业化监督队伍，配套实施举报奖励标准提升至违规金额5%的激励政策。深化行刑衔接机制，联合公安机关、检察机关、人民法院共同制定《医保诈骗案件办理指引》，细化涉案金额立案标准、电子证据取证规范等操作细则，确保行政调查与刑事侦查无缝对接。同步建立医保信用评价体系，对定点医疗机构实施动态管理，通过信用评价结果与资金拨付、定点续约的深度绑定，构建起全行业信用约束机制。医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，监管工作任重道远。我局将以此次专项整治为契机，以更加坚定的决心、更加有力的举措、更加务实的作风，坚决守好老百姓的保命钱，为全县医疗保障事业高质量发展提供坚强保障！